Da più di un mese è iniziata la quarantena. Questo significa che il nostro tempo, la sua gestione e la sua percezione, sono profondamente cambiati.
Durante questo mese ho continuato a lavorare, adattando le modalità alle necessità di questo momento così particolare; da questi adattamenti sono sorte alcune riflessioni su aspetti fondamentali del lavoro terapeutico: gli agiti, l’alleanza terapeutica, l’atteggiamento del terapeuta all’interno di un setting decisamente modificato nei suoi aspetti concreti (l’ambiente fisico e funzionale all’interno del quale ha luogo la relazione terapeutica, le regole organizzative del “contratto terapeutico”, orario, durata delle sedute, e le regole relazionali che mediano il rapporto terapeuta-paziente. Stabilire un buon setting, chiaro e condiviso con il paziente, permette di lavorare in modo funzionale rispetto a tutto ciò che se ne allontana o tenta di violarlo, per poterlo interpretare e comprendere.


Incontrare i miei pazienti nel mio studio, sempre lo stesso giorno e la stessa ora, così come i pazienti del Trattamento Integrato Ambulatoriale di Villa Maraini, mi permette di non dovermi concentrare su nient’altro che su di loro e sul materiale che portano in seduta. Non dobbiamo soffermarci su diversi orari, diversi appuntamenti, a meno che non ci siano esigenze particolari, e così il contesto diventa una cornice che contiene me e il mio paziente, insieme a tutto ciò che decide di portare con sé.
La situazione attuale ha imposto cambiamenti necessari di setting: ora svolgo le psicoterapie avvalendomi di videochat, o di telefonate per chi non ha una connessione internet efficace.
Questo cambiamento inizialmente dava una sensazione di provvisorietà: “non potrà durare a lungo, magari un paio di settimane, poi vedremo”, ma con il passare del tempo si è stabilizzato, e quando qualcosa si stabilizza è necessario adattarvisi nel miglior modo possibile.
Il lavoro a Villa Maraini, e in particolare nel Servizio T.I.A., mi ha insegnato molto bene quanto il setting debba essere prima di tutto nella mente del terapeuta, e mai come in questo periodo tale insegnamento si è rivelato prezioso.
Lavorare con persone che utilizzano sostanze significa confrontarsi nello stesso momento con numerosi “elementi” che entrano da subito a far parte della relazione terapeutica: la sostanza, i suoi effetti, le angosce primarie e quelle secondarie, il prima e il dopo, i pericoli reali, le minacce all’incolumità della persona, i debiti, i reati, la paura.
Molto spesso questi pazienti provengono da ambienti in cui la legge polarizzata del “forte” e del “debole” è estremamente potente, e non permette lo sviluppo di un dialogo tra le varie parti della persona: non esiste il concetto di “e”, esiste solo il concetto di “o”, quindi, “o sei forte o sei debole”, e se non ce la fai da solo sei debole”, quindi non meritevole di rispetto.
In situazione normale sarei incline a lavorare con il paziente su questo tema, interpretando il suo interesse nei miei confronti anche alla luce di questa dinamica; ma il Covid-19 mi ha messa di fronte a un tipo di riflessione necessaria: in questo momento, i miei pazienti hanno tutto il diritto di essere preoccupati per me, di chiedermi esplicitamente come sto, come stanno i miei cari, se va tutto bene.
Rimane importante far capire ai pazienti che il terapeuta è lì per occuparsi di loro, che i ruoli non devono invertirsi; ma in questo periodo ho sentito che ciò si poteva mantenere anche rispondendo alle loro domande, rassicurandoli sul fatto che stavo bene, senza dover interpretare nulla, a meno che l’angoscia per il mio stato di salute non diventasse eccessiva.
Sicuramente la “distanza” fisica è aumentata, in quanto il contatto si svolge attraverso uno schermo, ma anche diminuita, poiché dietro quello schermo non c’è più la stanza dell’ambulatorio, ma le nostre case, i nostri spazi privati.

Specialmente durante le prime “video-sedute” ho notato da parte dei pazienti del TIA un enorme interesse per alcuni elementi contestuali del mio sfondo: il colore delle pareti, i libri, la presenza del cane nella mia casa. Ho ravvisato una grande differenza nel loro atteggiamento rispetto agli altri pazienti che sono solita vedere in studio, e sicuramente questo è ascrivibile al fatto che il mio studio già parla molto di me, e assicura ai pazienti un rapporto terapeutico “esclusivo e diadico”, mentre il setting istituzionale non lo permette.
I pazienti del TIA sono stati, ognuno a suo modo, estremamente ansiosi di mostrarmi delle loro parti di vita privata, spesso in modo ingenuo o caotico, ma sempre estremamente autentico.
Ad esempio, un paziente è stato entusiasta di mostrarmi il suo giardino e tutti i lavori che stava svolgendo durante questa quarantena; un altro di farmi vedere il proprio cane; un altro di presentarmi i suoi figli; un altro di mostrare un quadro dipinto dalla moglie nei giorni precedenti. Questi “agiti”, lungi dall’essere interpretati come “violazioni del setting”, sono stati un prezioso strumento di riflessione e di lavoro: la paura della malattia, delle conseguenze economiche, l’angoscia di una ricaduta, il bisogno di mantenere un contatto sono emerse e passate attraverso aspetti concreti, che come un ponte si poggiavano tra me e i miei pazienti.
Molto spesso questi pazienti soffrono di quello che viene definito “odio di sé”, un concetto proposto dalla Control-Mastery Theory che fa riferimento ad un sentimento di profondo disprezzo per sé stessi, alla convinzione di non meritare l’amore e il rispetto altrui, bensì il rifiuto. A differenza degli altri sensi di colpa interpersonali, nell’odio di sé è presente una colpa riferita a ciò che si è e non a ciò che si fa (Gazzillo, 2016).
Il ruolo del clinico qui non è solo quello di disattendere le aspettative negative circa sé stessi, fornendo esperienze emotive correttive, ma anche quello di aiutare queste persone ad accogliere e a sentire di meritare questo tipo di esperienze. Uno dei pochi concetti teorici la cui importanza è condivisa in ogni modello teorico è quello di “alleanza terapeutica”, e mai come in questo periodo difficile emerge come aver costruito un legame autentico e solido con i propri pazienti sia il solo modo per permettere alla terapia di proseguire e mantenere la propria efficacia.
In un momento di così profonda e generalizzata insicurezza, riuscire a far sentire al sicuro i propri pazienti può essere molto difficile, ma più necessario che mai.
Con alcuni pazienti, quelli più gravi, con fragilità narcisistiche rilevanti e forte odio di sé, l’atteggiamento del terapeuta diventa addirittura l’unico strumento possibile, perché spesso qualsiasi confrontazione o tentativo di far riflettere su di sé e sui propri comportamenti viene vissuto come un’ulteriore critica dolorosa, come un’esperienza nuovamente traumatizzante.
In questo momento tali concetti sembrano emergere come vividi e chiari indicatori della relazione da seguire.
Essere autentica con i miei pazienti, dire loro il mio punto di vista in modo sincero, mostrare anche alcuni aspetti di me stessa senza sconfinare, sono stati gli strumenti che hanno caratterizzato il mio atteggiamento terapeutico prima di questa pandemia.
Dopo alcune sedute particolarmente faticose, dopo alcuni momenti in cui erano emersi temi molto dolorosi, è capitato che alcuni dei miei pazienti mi chiedessero se potevano abbracciarmi, e mi sono sempre sentita a mio agio nel farlo, ritenendola una richiesta autentica e costruttiva, che disconfermava almeno in parte alcune credenze patogene su di sé, come ad esempio di non meritare conforto e protezione.
Al momento, e sicuramente per molto tempo, sarà impossibile dare un abbraccio di conforto ad un paziente, anche quando potremo riprendere i colloqui vis-à-vis.
Ecco, quello che poteva passare attraverso quell’abbraccio, che era comunque una “violazione di un setting classicamente inteso”, adesso dovrà passare attraverso altro.
Essere esposti ad una minaccia incontrollabile, ad un virus che non può essere visto e riconosciuto preventivamente, ci rende tutti più vicini, seppur ci allontana molto fisicamente.
In questo periodo ho sentito i miei pazienti estremamente vicini, sia a me che fra loro, durante i gruppi di terapia.
Il Covid-19 sembra muoversi in ogni terapia come uno strumento di connessione: paziente e terapeuta possono parlare di un argomento di cui entrambi hanno ragionevolmente timore, ed in cui il terapeuta non assume più un ruolo di “esperto”. Questa vicinanza, potenzialmente interpretabile come pericolosa, si sta a mio avviso rivelando estremamente preziosa nel lavoro terapeutico con i pazienti tossicodipendenti: queste persone sono state spesso additate come “sbagliate, compromesse, irrecuperabili”, e si sono quindi sentite così; ora invece, potenzialmente, siamo tutti esposti, e ciò fa sì che si possano osservare grandi risorse che si mobilitano sia internamente che concretamente: i pazienti stanno diventando in grado di relativizzare, ridimensionare, accudire e affrontare, compiti che risultavano estremamente ardui, e spesso ciò si manifesta in modo molto forte nella relazione terapeutica.
Ho imparato a rispondere con grande serenità alle loro domande, a rassicurarli sulla mia salute sorridendo, a mostrar loro il mio cane, alcuni miei libri e dare grande apprezzamento per alcuni elementi delle loro vite, per le loro conquiste e per i loro progressi.
Siamo terapeuta e paziente, ma siamo soprattutto due persone che lavorano insieme e che hanno strutturato un rapporto umano oltre che professionale.
L’emergenza me lo ricorda ogni giorno, e questo “memento” passa anche attraverso la gioia condivisa di proseguire un percorso insieme, nonostante questo grande e spaventoso ostacolo. Lungi da me ringraziare il Covid-19 per aver investito e stravolto le nostre vite, ovviamente.
Però, come provo a spiegare ai miei pazienti, ci sono cose che possiamo controllare ed altre che invece dobbiamo semplicemente accettare, seppur dolorosamente, e cercare di capire cosa farne.
Il Covid-19 e tutto ciò che porta con sé non è controllabile in modo diretto da nessuno di noi, ma credo che come terapeuti abbiamo il dovere di riflettere su un fenomeno che entra in modo così forte nelle nostre vite e nel nostro lavoro: per me somiglia ad un evidenziatore che sottolinea alcuni aspetti veramente importanti e preziosi, da custodire anche quando il Covid-19 sarà stato sconfitto.

Laura Rosi, psicologa e psicoterapeuta, Trattamento Integrato Ambulatoriale, Fondazione Villa Maraini ONLUS

 

 

Cenni bibliografici

Fairbairn, W.R.D. (1943), La rimozione ed il ritorno degli oggetti cattivi. Tr. It. In Studi psicoanalitici sulla personalità. Boringhieri, Torino 1970, pp.85-109.
Gazzillo, F. (2016) Fidarsi dei pazienti. Raffaello Cortina, Milano. Rogers, C., (1970) La terapia centrata sul cliente, Firenze, G. Martinelli.
Rogers, C., Kinget, M., (1962), Psychothérapie et relationes humaines; trad. it. Psicoterapia e relazioni umane, Boringhieri, Torino 1970.

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